Leistungen / PCI (Perkutane Intervention im Bereich der Koronararterien): Ballonangioplastie und Stentimplantation

Wenn Verengungen (Stenosen) in der Koronararterien durch die Koronarographie nachgewiesen wurden, bestehen drei Behandlungsmöglichkeiten:

die medikamentöse Therapie.
Sie hat zum Ziel, die Symptome der Erkrankung (wie Angina pectoris oder Luftnot) zu verbessern sowie Komplikationen (Herzinfarkt) und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Folgende Medikamente werden u.a. eingesetzt: Betablocker, Nitrate, Calcium-Antagonisten, CSE-Hemmer, Thrombozytenaggregationshemmer (weitere Informationen auf der Seite „Fragen“).
die Bypass-Operation.
Nach Eröffnung des Brustkorbes werden die Verengungen und Verschlüsse durch Bypass-Gefäße überbrückt und so der ungehinderte Blutfluß wiederhergestellt. Die Bypass-Operation kommt hauptsächlich in Frage bei Beteiligung aller großen Koronaräste und eingeschränkter Pumpleistung der linken Herzkammer, bei einer Verengung des Anfangsteils der linken Kranzarterie (Hauptstammstenose), bei Vorliegen langstreckiger chronischer Verschlüsse.
die PCI (perkutane transluminale Koronarintervention).
Mit einem Katheter wird unter Röntgen-Kontrolle an einer Engstelle interveniert. Die PCI war die Methode der Wahl bei einer Verengung nur eines großen Gefäßes (sog. Ein-Gefäß-Erkrankung). Durch Fortschritte in der Technik und Komplikationsbeherrschung ist es heute möglich, auch sog. Mehr-Gefäß-Erkrankungen mit Kathetermethoden zu behandeln. Aus Studien weiß man, daß die Methode der Bypass-Operation gleichwertig ist: Bei geeigneten Patienten kann durch die PCI die Operation vermieden werden, allerdings sind in der Regel mehrere Eingriffe erforderlich.

Nach einer alleinigen PTCA ( Ballonaufdehnung) kommt es - meist innerhalb von 4 Monaten - bei 30 bis 50 % der Patienten zu einer Wiederverengung (Restenose) im behandelten Gefäßsegment, die durch einen Wiederholungseingriff beseitigt werden kann. Nach einer Stent-Implantation ist die Gefahr der Wiederverengung geringer (10 - 20 %), die sog. In-Stent-Restenose,weswegen überwiegend Stents sofort eingesetzt werden.

Es gibt nun beschichtete und unbeschichtete Stents. Beschichtete Stent haben auf der Oberfläche des Drahtgeflechts ein Medikament, das langsam freigesetzt wird und das die Restenoserate durch Unterdrückung des Wachstums der Gefäßinnenschichzellen vermindert. Diese Stents haben den Vorteil der geringeren Restenose, jedoch den Nachteil, dass für mind. 1 Jahr eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung eingenommen werden muss, um die akute Stentthrombose zu verhindern. Bei der Einnahme von diesen Medikamenten kann es zu manchmal zu Blutungskomplikationen kommen, wie z.B. Magen- oder Nasenbluten. Ein in allen Aspekten ausgereiftes Verfahren zur Verhinderung der In-Stent-Restenose existiert derzeit noch nicht (s. auch Beitrag zu drug eluting Stents auf der Seite „Fragen“). In wissenschaftlichen Studien wird die Verwendung beschichteter Ballons und selbstauflösender Stents geprüft.


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Durchführung der PCI

Ähnlich wie bei der Herzkatheteruntersuchung erhält der Patient eine Venenkanüle am Arm. Nach örtlicher Betäubung wird ein Führungskatheter von der Leiste oder vom Unterarm aus in die Öffnung der Ziel-Koronararterie eingelegt. Ein sehr dünner, steuerbarer Führungsdraht wird durch die Verengung bzw. den Verschluß in der Herzkaranzarterie hindurch vorgeführt. Über den Draht, der als Leitschiene dient, wird dann ein Ballonkatheter mit /ohne Stent (Gefäßstütze) in die Verengung bzw. den Verschluß vorgeschoben. Der Ballon wird mit hohem Druck durch Füllung mit einem Kontrastmittelgemisch entfaltet, die Verengung wird aufgedehnt und das Plaquematerial in die Gefäßwand gepreßt. Nach Rückzug des Ballons wird das Ergebnis durch Kontrastmittelinjektion dargestellt. Bei gutem Resultat ist der Eingriff beendet. Bei unzureichender Aufdehnung, stärkerem Einriß der Gefäßwand (Dissektion) oder - selten - Verschluß des Gefäßes wird über den liegenden Führungsdraht eine Gefäßstütze eingesetzt. Dieses sog. Stent wird mit Hilfe eines Ballons in die Gefäßwand gepreßt. Schließlich werden Führungsdraht und Führungskatheter zurückgezogen. Der Stent bleibt vor Ort und hält das Gefäß offen wie ein Gerüst. Während des Eingriffs erhält der Pat. routinemäßig ein gerinnungshemmendes Medikament (Heparin). Als Vorbereitung erhält der Pat. Aspirin und Clopidogreltabletten. Bei komplizierten Stenosen bzw. bei Komplikationen wird ein zusätzliches gerinnungshemmendes Medikament (durch die Venenkanüle infundiert; dadurch können die Blutungskomplikationen verstärkt werden. Nach Ende des Eingriffs wird der Patient mit der Schleuse im Bett am Monitor überwacht. Nach Abklingen der Wirkung der gerinnungshemmenden Mittel wird die Schleuse entfernt und ein Druckverband angelegt. Danach muß der Patient weitere vier Stunden Bettruhe einhalten. Am späten Nachmittag bzw. am Abend kann er dann bereits zur Toilette aufstehen. Auch bei unkompliziertem Eingriff und optimalem Ergebnis muß der Patient bis zum nächsten Morgen im Katheterlabor im 2 Bettzimmer überwacht werden. Der Arzt, der die PCI durchgeführt hat, ist in der Regel bis zum frühen Abend im Katheterlabor anwesend, danach jederzeit erreichbar. Bei Notfällen sind die diensthabenden Ärzte des St. Josefs-Krankenhauses zuständig. Pflegerisch werden die bis zu sieben Patienten, die im Herzkatheterlabor übernachten, bis 19:30 von einer unserer Katheterschwestern betreut, über Nacht von einer Krankenschwester mit Intensiverfahrung. Nach Entfernen des Druckverbandes werden die Patienten am Morgen nach einem Frühstück entlassen. Bei Stent-Implantation muß für 4 Wochen zusätzlich zu ASS ein weiteres gerinnungshemmendes Medikament (Clopidogrel, Ticlopidin) eingenommen werden. M Bei beschichteten Stents müssen ASS und Clopidogrel für 1 Jahr in Kombination eingenommen werden.		RCA vorher RCA PCI RCA nachher

Komplikationen

Alle Komplikationen der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung können auch beim Kathetereingriff vorkommen. Bei Herzkatheteruntersuchungen treten in weniger als einem Prozent der Fälle Komplikationen auf. Das Risiko für tödliche Komplikationen und Infarkte liegt bei Ballondilatationen etwa bei 0,4%. Jedoch liegt das Risiko einer nichtbehandelten Verengung der Koronarien viel höher, als das Risiko einer Ballondilatation.

Zu den auftretenden Komplikationen zählen Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkte und Embolien, d.h. die Bildung eines Blutgerinnsels, das, vom Blutstrom mitgerissen wird und zum Beispiel im Gehirn einen Gefäßverschluss macht. Es kann zum Verschluß von Seitenästen im behandelten Gefäßsegment kommen; dies wird in aller Regel nicht bemerkt, vereinzelt können aber auch starke Brustschmerzen wie beim Herzinfarkt auftreten. Der Patient erhält dann ein starkes Schmerzmittel und wird je nach EKG-Befund und Gesamtsituation ggf. zur Überwachung auf die Intensivstation eingewiesen. Bei einigen Patienten kommt es trotz optimalen Ergebnisses und unauffälligem EKG zu einem schmerzhaften Druckgefühl im Brustkorb, das auf die Überdehnung des Herzkranzgefäßes durch ein Stent zurückzuführen ist; diese Beschwerden lassen meist innerhalb weniger Stunden nach, in Ausnahmefällen aber erst nach einer Woche.

Bei unter einer von 100 PTCA kann es zum Verschluß des behandelten Gefäßes kommen. Wenn es sich um ein großes, wichtiges Gefäß handelt, wird der Patient zur Notfall-Bypass-Operation ins Herzzentrum Bernau oder ins Deutsche Herzzentrum Berlin meist mit einem Rettungshubschrauber verlegt. Bei Verschluß eines weniger wichtigen Gefäßes kommt es zu einem Herzinfarkt, der unter kontrollierten Bedingungen abläuft: Der Patient wird auf die Intensivstation des St. Josefs-Krankenhauses verlegt, die häufigsten Komplikationen wie Kammerflimmern können sofort beherrscht werden.

Zusätzlich kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen auf das Röntgen-Kontrastmittel oder die lokale Betäubung kommen. Auch Infektionen, Nachblutungen und Blutergüsse in Folge der Punktion (Einstich in die Arterie) sind denkbar. Außerdem können Gefäßaussackungen und AV-Fisteln (Verbindungen zwischen Venen und Arterien) auftreten. Während des Eingriffs können Gefäße, Haut- und Weichteile oder Nerven verletzt werden.

Das Risiko, an der PCI zu versterben, wird in großen Studien derzeit mit 0,3 % (3 von 1000) angegeben. Diese Zahl ist ein Durchschnittswert aus großen und kleinen Institutionen, mit erfahrenen und weniger erfahrenen Ärzten. In unserer Einrichtung treffen die Patienten auf die Erfahrung aus mehreren tausend PTCA und Stent-Implantationen. Entsprechend ist die Komplikationsrate sehr gering.

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