Fragen

Ein Stent ist ein Drahtgeflecht aus Metall, das die Gefäßwand stabilisiert. Der Stent wird mit dem Ballon zur Stenose vorgeschoben und mit hohem Druck in der Gefäßwand aufgedehnt. Er bleibt an der Stelle, wo er implantiert wurde. Die innerste Gefäßschicht wächst langsam wieder über den Stent, so dass er nach ca. 30 Tagen eingewachsen ist. Ein Drug eluting Stent ist mit einem Medikament beschichtet, das ein übermäßige Wachstum verhindern soll weswegen weniger Restenosen auftreten. Das Einwachsen innersten Zellschicht dauert aber durch das Medikament wesentlich länger, weswegen man die doppelte Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel auch 12 Monate empfiehlt.

Quelle: Boston Scintific

Quelle: Boston Scintific

Quelle: Boston Scintific

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In mehreren Studien (SIRIUS, TAXUS I-VI Trials) konnte die Häufigkeit von Wiederverengungen im Stent (In-Stent-Restenosen) und von Wiederholungseingriffen durch Medikament-freisetzende Stents (drug eluting stents, DES) im Vergleich zu unbeschichteten Stents (bare metal stents, BMS) signifikant vermindert werden. In den Taxus Studien konnte der Vorteil des beschichteten Stents gegenüber dem gleichen bare metal Stent bei langen Stenosen, kleinen Gefäßen und bei Diabetikern gezeigt werden.

Die Häufigkeit der Reinterventionrate lag bei den Taxus Stents bei 3,0% undbei den BMS Stents bei 11,3 % nach 9 Monaten. Zu unterschieden ist hiervon die angiographische Restenoserate, die bei den TAXUS Stents bei 7.9% und bei den BM Stents bei 26,6% lag.

Die Notwendigkeit von Wiederholungseingriffen nach Implantation von BMS ist im wahren Leben geringer als in den Studien, da nur die Restenosen behandelt werden, die zu Angina pectoris Beschwerden führen oder für die eindeutig eine Durchblutungsstörung (Ischämie) nachgewiesen werden kann.

Eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit durch DES ist bisher nicht nachgewiesen. Insgesamt konnte kein signifikanter Unterschied in der BASKET und BASKET LATE Studie bzgl. Tod oder erneutem Myokardinfarkt gesehen werden. In der BASKET-LATE Beobachtungsstudie (Beobachtungzeitraum 6-18 Monaten nach Implantation, wenn bis dahin kein Ereignis stattgefunden hatte) ist die In-Stent Thrombose, die mit dem Tod oder mit einem Myokardingfarkt verbunden war in der DES-Gruppe mit 2,6 % höher als in der BMS-Gruppe mit 1,3 %, jedoch ist dieses erst 6-18 Monaten nach Absetzen der doppelten Plattchenhemmung geschehen.

Es besteht somit bei DES die Notwendigkeit zur Doppeltherapie mit ASS und Clopidogrel für 12 Monate (entsprechend den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie), bei früherem Absetzen der Therapie etwa wegen eines notwendigen chirurgischen Eingriffs oder einer Blutung, oder wenn Pat. oder Hausarzt die Medikamente aus anderen Gründen absetzen, besteht die Gefahr des Gefäßverschlusses im DES (sog. subakute Stent-Thrombose), der mit einer hohen Letalität (Sterblichkeit) belastet ist.

Aus den genannten Gründen implantieren wir nicht routinemäßig DES, sondern treffen unsere Entscheidung für jeden Patienten individuell nach Abwägung von Nutzen und Risiko. Da die Prognose (Überlebenswahrscheinlichkeit) durch DES nicht verbessert wird und die Therapie der Restenose im BMS einfach, preiswert und in 2/3 der Fälle erfolgreich ist, ist es sinnvoll, bei Gefäßdurchmessern > 3 mm weiterhin BMS zu implantieren. Wir reservieren DES für Situationen mit besonders hohem Restenose-Risiko, also für Diabetiker bei einem Gefäßdurchmesser < 3 m und bei rezidivierenden oder hartnäckigen Restenosen. Ebenso erwägen wir diese bei langstreckigen, dünnkalibrigen Stenosen.

Bei Patienten mit einem akutem Herzinfarkt, die deswegen einen Herzkatheter erhielten und mit einem Stent versorgt wurden, konnte im HORIZON Trial inzwischen auch die geringere angiographische Restenoserate und geringere Reinterventionsrate nach einem Jahr bei der Implantation von beschichteten Stents beobachtet werden. Die Sicherheit beider Stents war gleich. Hier haben die Patienten mit BMS und mit DES gleich hohe Thromboseraten.

medikamentenbeschichteter Stent
Quelle: Abbott

Heutzutage ist es technisch möglich, fast alle Läsionen zu stenten. Jedoch wägen wir auch hier ab, ob es für den Patienten langfristig sinnvoller ist, sich einer Bypassoperation oder einer mehrfachen Stentimplantation zu unterziehen. Hier spielen Alter, Begleiterkrankungen und die Frage, ob es sich um einen Notfall- oder ein Routinekatheter hndelt, die individuelle Lebenserwartung und die Patientenmeinung eine Rolle. Gemeinsam beraten wir mit Ihnen, welcher Eingriff für Sie sinnvoll ist. Sofern eine Bypassoperation notwendig und es kein Notfalleingriff ist, können Sie entscheiden, wo Sie sich operieren lassen möchten.